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戴明對某醫院經營理的筆記

譯按:這是戴明博士所謂的改善/改革的「外來」智慧之一例。

醫剛是醫療系統中的重要組成。在營運上有效率的系統中 ,作業人員了解其工作如何與整體系統協調一致。每個人都會感到他是不可或缺的,同事們也都會感到他們的重要性。

要使系統發揮最佳的效果,光憑苦幹與全力以赴仍不具足。系統必須經之營之、管理之。醫院的管理者對醫院內的事情知之甚詳。護士長也一樣,譬如說,她知道許多管理看不到的事情。同樣的,任何工作其間的護士也如此。巡訪病人的醫生會知道許多醫院一般人所未見的。醫院的病人會看出別人看不出的。

這些從不同角度得來的觀點,如果能公之於世,或會對醫療系統的管理有所助益。

下述筆記為某一喜觀察而感恩的病人所作。它們顯示,護士們即使有特別技能和知識,而又極認真努力,卻大多浪費了。護士們一定很喪氣,眼見她們的大半努力都毫無成果。在這種情況下,身為護士如何感到自豪呢?

作者希望這些「病人之見」筆記的出版,對醫療管理稍有幫助。

某醫院病患筆記

我平躺著,背著床,身子被擺平,足踝用三枕頭蹭高--這是處方中極重要的。

此刻我的值班護士(R.N)在約一小時前就來了,用熱毛巾及絕緣物把我的膝部以下裹起,她先把熱水盆的熱水轉開,以利毛巾沾熱水(有些護士採用微波盤爐加熱)。然後她離開,說:『我馬上回來。』約半小時後,某社工人員進來。我請她把熱水盆關掉,節省熱水及能源。她照做了。又半小時後,護士回來敷熱毛巾,她又打開熱水開關,完成作業。

史齊(SCH)醫生從醫院中的小藥房叫一軟膏,給我因腳酸造成的發癢止癢。該藥房因缺該軟膏的某一成分而得向大盤下單買,因此止癢膏要到下週一才會配好(因為目前為週未,下周一大盤才肯送貨)。可是我今天晚上就要用它。由於史齊醫生的壓力,該小藥房派人到另一同行處取所缺的成分。止癢膏終在當天傍晚送到。

這種情境幾天後竟然再重演一次,雖然有點不可思議。下午班的護士要藥房再填滿止癢膏。沒問題,不過要延誤一下,因為又得向大盤下單買一成分。明天是週未,隔天週日,下週一為假日,藥房的人因而送來代用藥水而非軟膏。

另一天,我的值班護士在早上8點半至10點間來了三次,每次都說馬會回來換巾。我提議起身讓她可以直截地弄好床,可是她都沒聽到似的:『我馬上回來!』最後在近午時她終於回來,把床弄好。其實,換不換床單,我都活得下去。

我百思不解:為何要一合格護士來換床?這豈不有點大才小用?我以為她的教育與技能應能有更大發揮空間才對。難道不能用內務助理來做嗎?不過,這樣做也許有些我不了解的原因。

護士們無時無刻都在快速走動,忙得團團轉,不得好好休息。我對這些很熟,因為我自己的做事方式也是如此。

我對這些附電線的體溫器也百思不解。這樣可加速作業,不過病人因電線太重而無法正確拿住,只好用臉頰托住溫度器,我推測這可能使溫度值下降一度整整。助員則完全不管(知)這點,只顧記下溫度值,反正有數字記錄就交差了。

我房內的盥洗盆極小,放不下刮臉柄杯,只剛好放得下刮臉毛刷。我猜,這大概是因採最低標準的緣故。

設計沖水籠頭的人顯然自己沒淋過浴,因為用手拿它時,只會使水晃動而泛濫成災。室內的小架子只夠放一塊肥皂,只用一橫桿托著。沒有朋友在旁待命救急的話,最好少用這種盥洗設施,風險極高,這種設備,大家一定只管作買賣成交而已。

靜脈擴散注射排在早上六點,護士在5點5分就到,在我左臂上一多少變成永久性的匯塞頭(稱為Heparin Lock)上紮上針,然後離去。點滴要花上九十分鐘,不過,等她走後不久,我因要去取架上物而伸太遠,以致把針拔開塞頭了。護士在六點左右回來,看到這樣子,極震驚,不過一句話也不說,把整套管點滴等取走。我還以為她會回來重弄,可是不然,她一去不復返。

8點半我向值班護士長美格(Meg)說尚未作靜脈注射--這對我及D醫生很重要,不過對其他人也許事不關己。美格的第一反應是要打電話給已回家(或已熟睡的護士問罪,我向她說,現在該護士會說些什麼並不重要,因我本身知道事情真象,那些事做了,那些沒有。我打電話給史齊醫生,他的秘書說馬上會通知他並由他通知D醫生。

馬上就注射。護士長回來說原該名負責注射的護士之記錄是已作了注射。可能她事先就做好了記錄,也有心要做,只是忘了更改。這樣的記錄方式不知是不是常規?天曉得?

醫生要是不細心而光看病人記錄,會假設注射過了,從而對藥效的推論錯誤,這對我而言並無害處可言。不過,醫生怎會知道這些呢?護士或醫生都有權假設處方依規定給並作了記錄。

記錄的目的是什麼呢?告訴醫生護士的〝用心〞或是告訴他實情呢?史齊醫生向我保証,他對每一過失都會傛究,這類事以後不會再發生--這也是一般人的想當然爾:只針對實際缺失而未針對肇因。

只要簡單的算術就可知道,在早上五點五分就來紮六點要注射的針(假設護士會準時回來),會使病人必須躺在床上二小時半:五點到六點等注射,再注一小時半,又得加上護士回來把針收回、收拾Heparin Lock等。讓病人躺在床上這麼久,再加上要注四分之三杯的東西,一定讓人很不舒服。

值班護士說〝20分回來〞捲回敷上的熱毛巾及絕緣物,並敷上藥膏處方。一小時又五分後,我得做我的IV了,就按鈴通知她。她十五分鐘後來了,解開我的裹腳,剛好來得及開始IV。

食品絕佳,昨午的lasgna(扁形麵條)是我從在Akron處Iacomini餐廳以來最絕美的。今天的烤雞樣子極美:附翅、烤得恰到好處,甜薯也都蒸熱。牛肉及燕麥清肉湯極好。

此等食物在一流餐廳至少要花20美金,如果所盛的盤子是有白色或深色的而不是茶花樣。醫院的各式盤子似乎都是廉價品或附送品似的。

周一晚餐的Fettuccini Alfredo極好,又有三塊Parmesan乳酪,是我在這兒吃過最好的(除在羅馬當地外)。洋菜花湯極美。蘋果布丁又美又熱又誘人。我雖飽了,但仍禁不住要嘗嘗,最後吃盡它。

晚、早餐間隔了十五小時。我頭一天晚上半夜極餓;幸虧手頭有糖果。

我學會像松鼠般儲點食品以備夜時飢餓。我會點咖啡及牛奶,然後把牛奶留下半夜喝。我又有朋友餽贈的道地的蘇格蘭式短麵包及Waverly餅干、糖果棒。此外,我每天早晨也會點熟香蕉並把它藏下來。我現在手頭上有二根二天來的香蕉,我會根據先進先出法來吃它們。

晚上九點左右會有助手來發果汁或(我猜)軟性飲料、牛奶,不過早有自備的食品。

房內的椅子大極了,坐得下二人,極佔空間又無法移動。顯然有人用意甚佳,因為它可調整為腳踏板,可是為何要如此笨重而又不能移動呢?

吊大衣的架子也像一般旅館中令人抓狂的。真希望我一年前送支票給這家醫院時知道此事:我會指定其中一萬元要用來買房內的新衣架及平實的外衣架。

我在洗盆上方放一整塊的新肥皂。清掃小姐一定認為它不適合我的皮膚,所以值班護士把它換成一小塊,我心領了。

今午值班護士敷了一熱毛巾後說:『我20分後會回來,不然請按鈴叫我。』六十五分後我按了鈴。來了位助手,解釋說這不是她的事,然後把警示燈關掉後走出去。30分後我再按鈴叫護士。同一位助手又來了,看該工作又不是她的,就再把燈關了,走了。對我而言,現在只要自己把毛巾及絕緣物取下,不管這合不合醫院規定。同樣事件在另一天又發生。

此經驗導致一些問題及指引。為何助手在不能完成其任務時,卻要關警示燈?如此值班的護士就不知道她的病人需要她協助了。如果當時病人突然需要護士的協助時呢?如果病賽是在單人房內時,一定極為難,而護士也不會知道病人需要她、叫過她。在雙人房時,另一位或許會去找護士。教訓:如果你病得沈重,除非你有私用護士,否則不要住單人房。

 

我的朋友雪麗是位合格的護士,她正巧來看我。據她說,Heparin Lock在用了48小時就得檢查看看是否該更換。我的已了用了八天了。後來,我問某護士,它多久該更換。有一位護士來了,把它從左手換到右手處。

這些可有那些教訓?我們學會什麼?有一答案是:醫院的管理、督導主任要學點督導(領導)之道。因為只有他(她)能做必要的程序上及責任上的改變。

醫生與護士(甚至護士長)間的談話並無助,以致我先前指出的問題會重複發生。醫生無法改變系統,護士也無法改變系統。同時,誰真能知道加倍努力也沒用呢?護士們早已夠努力了呢!

我的秘書雪兒(Ceil)在醫院與我辦公室間(約一公里多)來回奔波,想使工作順暢。我核完該交的稿子,回了一些信件,並且把一些諸如Harpa's Manazine及Atlantic Monthly內的文章一讀再讀。一隻腳被吊上時,在床上很不容易讀、寫,所以為了寫字或簽名,我只好不聽指示,坐在床邊讓腿垂下,辦事要緊。

處方中要我每天沿走廊上下走四趟,由此我知道醫院的一半至三分之一是空著。週未及週日更空更靜。空病床使得每一病人要付更高的成本。



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