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顧客導向的醫療服務
---由患者自控止痛術談起

摘 要

  1. 手術後止痛長久以來,被醫界忽視。麻醉科醫師應發揮專業知識和能力踏出手術室,提供24小時的急性疼痛服務。
  2. 將解除疼痛的按鈕交由病人本身來控制,病人的方便為第一優先考慮,簡單 的儀器操作,同事相互合作才是此系統成功的保証。

作者基本資料
姓名:蔡銘雄 男
地址:台中市中港路3段118號(澄清醫院)
TEL:04-463000ext3617
FAX:04-4633533
E-mail:cch118a1@ms16.hinet.net
學歷:59年9月∼66年7月 高雄醫學院 醫學系畢業
85年9月∼87年6月 東海大學 管理研究所


經歷:66年7月∼70年7月 高醫附設醫院 麻醉科住院醫師
71年7月∼86年7月 彰化基督教醫院 麻醉科主任醫師
74年9月∼76年7月 猶他大學醫學院 麻醉科研究員
85年7月∼86年7月 台中英語演講會 會長
86年7月 台中澄清醫院 醫務部主任


專業:產科麻醉、急性疼痛止痛術

Ⅰ.背景資料

1806 德國人Serturner從opium分離出morphine嗎啡。為紀念希臘夢神Morpheus

而命名之。

1821 Thomas De Quincey首先描述嗎啡成癮的特徵。

1952 Gates與Tschudi人工合成嗎啡

1997衛生署麻經處嗎啡每毫升含10毫克售價20元

Ⅱ.現況的省思

2-1. 民國八十六年全省醫學中心,區域醫院及地區醫院手術病例共有473094例,而有處理疼痛的病例僅36785例,占7.78%而已。(中華民國麻醉醫學會87年度調查報告)(表一)

表一、麻醉醫師處理後疼痛之情況

  病例總數 有處理疼痛之病例數

%

(準)醫學中心 271855 17058 6.27
區域醫院 179086 15360 8.58
地區醫院 22153 4367 19.71
綜合總數 473094 36785 7.78

2-2 嗎啡是現代醫學史上最重要的止痛劑之一,距首次分離已近二百年,人工合成也已近半世紀之久,售價又是如此便宜,為何至今仍就有十分之九以上的病人,還在忍受手術後傷口劇痛,病情恢復緩慢及延長住院日數等耗費社會資源的事呢?

2-3影響術後疼痛的因素

疼痛是一種非常主觀的感受,唯有病人自己曉得

  1. 社會和文化因素
  2. 男性被期望是堅強、勇敢的,所以即使開刀也較少要求止痛藥,萬一被拒絕,也會認為有失面子,所以寧可忍痛也不願意開口要求,家屬也認為時常麻煩醫生或護士很不好意思,所以也要求病人忍耐疼痛。

  3. 醫護人員的態度
  4. 2-1誤解病人的需求:以為病躺在床上不出聲就是不會痛,病人若說會痛表示醫生能力不足。

    2-2醫生和護士對嗎啡藥物動力學的誤解:醫生認為給太多(其實根本就不夠)會抑制病人呼吸,所以採肌肉注射(效果慢,約30分才作用),高估了藥物的有效時間,跨大成癮的危險性,所以即使病人要求,也會延後給藥,甚至夜班護士工作忙時,還告訴家屬「止痛藥打太多會使傷口慢好」等錯誤觀念,以訛傳訛至今很難破解。如果病人要求很頻繁,醫護人員偶而會以安慰劑取代真正的止痛藥,以致於病人傷口疼痛實際上並沒有解除。

  5. 醫病關係是經濟學上典型的訊息不對稱的代表。在此種模型下,需求者往往被迫接受供給者的服務,對服務內容的是否完整,品質優劣均無置喙之餘地。這種情況因現代消費者權利的甦醒,品質要求的發展,而終於於90年代有了突破性的發展。

Ⅲ.跳脫現代管理的迷思

  1. Patient Controlled Analgesia(PCA)即患者自控式止痛術。自控式止痛是
  2. 治療疼痛的一項重大進步。

    傳統術後止痛流程:

    傳統術後止痛流程

    現代患者自控止痛術流程:

    現代患者自控止痛術流程

  3. 患者自控止痛術(PCA)的作用原理

病人自控式止痛方式,是由機器持續地給某固定微量,別外再加上病人自覺微痛時可自行按鈕,即刻使血中濃度達到止痛程度,以此方式可一直維持在止痛和鎮靜的狀態。

Ⅳ.建立系統的觀念和流程

 台灣麻醉醫師的困境及因應之道

  1. 傳統上外科醫師獨大,病人是屬於外科醫師管轄,別科醫師未得其同意,不得給予病人處方。在手術室內,麻醉工作已夠忙碌,所以沒有強烈動機去推行24小時術後止痛管理,何況上級管理階層持否定的態度居多。
  2. 1988 Ready等在美國麻醉醫學會大聲疾呼,麻醉醫師應踏出傳統的手術
  3. 室麻醉工作,而在病人的住院流程中,以本身對止痛藥的知識(麻醉醫師最了解,因為現代麻醉方式有一大部分是完全以靜脈注射大量嗎啡類的藥物來完成),積極扮演解除病人手術後疼痛的角色。

  4. 1989年3月筆者於彰化基督教醫院首次成立24小時術後止痛服務中心,
  5. 整個系統涵蓋外科醫師之溝通,手術前病人衛教,麻醉醫師介紹患者自控止痛器,恢復室護理人員教育,藥劑科藥物調配及管理,手術後每日由麻醉醫師病房訪視(加減藥物及副作用之處理),麻醉護士管制藥之登記及管理,至今八年已有一萬餘例,百分之九十五的病人感到滿意,住院日數也縮短(表二)

表二 住院日數的影響

  PCA IM
膽囊切除術 4.5(天) 6.3
全子宮切除術 4.5 4.8
人工髖關節置換術 8.6 9.8

Ⅴ.結論

戴明先生「管理十四要點」中,就醫療體系中急性疼痛服務中心的建立,可

茲運用者概述如下

  1. 建立堅定不移的目標:我們曉得唯有建立以解除患者術後疼痛為目標才是麻醉科醫師對醫界所能做的再進一步的貢獻。
  2. 採用新的經營哲學:我們的責任就是貢獻知識,採用嶄新的工具,破除舊式的思惟模式,解除一向不為人所重視的手術後疼痛,使患者、家屬、外科醫師、病房護士及醫院管理當局共蒙其利。
  3. 不斷改進生產與服務系統:患者自控止痛術依病人的年齡、體重、手術部位及體位分等各種不條件發展出不同的給藥劑量。針對手術後常發生的噁心、嘔吐、頭暈等症狀也預防性地給予治療,形成標準作業流程。任何病人進入此流程,即24小時得到即時的服務。
  4. 進行在職訓練:一旦完成標準作業流程建立,即要求科內每位主治醫師(共十一位)及組長以上護士(共十位)輪流學習,對每一環節充分了解,以便能處理各種不同狀況。
  5. 建立領導風格:急性疼痛服務中心的概念從零開始到完整運作歷經三年。麻醉科醫師要站在主動的角色積極去推動,影響周遭的醫護人員,患者及家屬,建立以服務為導向的領導風格。
  6. 排除恐懼:要告訴自己的同事為了患者的利益,即使其他部門和管理階層初期不易了解,也不要害怕被誤會,要通往直前,不畏困難。
  7. 消除各部門間的藩籬:從外科醫師、病房護士手中減少了權威,又要他們和麻醉科醫師合作,務必要消除他們心中的阻力,才能使病人獲益。
  8. 讓員工都享有以工作為榮的權利,讓企業組織內每一份子都投入工作,以完成心態上的改變。讓員工從患者及家屬高度的滿意中找回工作的尊嚴,享受工作的快樂,透過學習與改善的循環(PDSA)造成多贏的局面。



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